呼吸系統科

呼吸系統健康哮喘

診斷哮喘新知 2023

哮喘是全球最常見的慢性氣道炎症疾病，患病率達到 5-10%。哮喘的主要症狀是呼吸困難、喘息 (呼吸時發出牽牽聲)和咳嗽，以及呼氣氣流隨時間的誇大波動。然而，數據一致表明哮喘病診斷不足和過度診斷的現象並不稀見；假陽性診斷可能接近30%。如今沒有針對哮喘的單一診斷測試(diagnostic test)。診斷哮喘是基於臨床評估，並採用客觀測試證明氣流阻塞是可變或氣道炎症的存在。但無論是臨床症狀和體徵評估還是客觀測試，都存在顯著的假陽性和假陰性。客觀測試會影響哮喘診斷的概率(probability)，但影響的大小取決於測試前的概率(pre-test probability)以及測試的預測值(predictive value)。因此，對於測試前有非常高哮喘可能性(例如，有強烈的哮喘家族史和典型的哮喘症狀)的患者，客觀測試(具有大量假陰性率的)結果將會影響很小 (a negative test will not rule out the diagnosis in a patient with high pre-test probability of asthma)。 相反，對於中度或低度哮喘概率的患者，陽性診斷測試將會顯著改變診斷哮喘的概率( a positive test will markedly raise the probability of asthma in a patient with low-moderate pre-test probability)。診斷測試通常只在單一時間點(single point of time)進行，然而哮喘狀態會隨時間變化。在患者無症狀或“不活躍”期間進行的測試可能會導致假陰性。如果將患者《有症狀時》的客觀體徵和測試與《無症狀時》的測量值進行比較，那可能會更有優勢。在診斷不確定的情況下，重複調查可能會有所幫助。 英國胸肺科學會(British thoracic society)提出了以下幾個診斷哮喘准則：表現出典型的呼吸道症狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶）；症狀反復發作；症狀有變異性； 由醫護人員客觀記錄喘息(wheezing)；個人特應性(atopy)病史； 可變氣流的記錄（如峰值流速/PEF或第一秒用力呼氣流量/FEV1）。患者展示的哮喘特徵越多，該患者患哮喘的可能性就越大。但最重要的准則是沒有其他疾病比哮喘更好解釋這些症狀。 2022年底，歐洲呼吸學會(European Respiratory Society, ERS)發布了一份指南，重點介紹了使用不同客觀測試進行哮喘診斷的順序。工作組建議首先使用肺活量測定法(spirometry，最常見的肺功能測試類型)。如果氣道阻塞存在，跟隨進行支氣管擴張劑可逆性測試/bronchodilator reversibility testing。如果初始肺活量測定未能顯示阻塞，則應按以下順序進行進一步測試：呼出一氧化氮分數(exhaled nitric oxide fraction)、呼氣峰流量(PEF)變異性測量，或進行支氣管激發試驗(bronchial challenge test)。 關於採用肺活量測定(spirometry)以檢測氣道阻塞:第一秒用力呼氣量 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) 比率低於正常下限 (Lower Limit Normal) 或 <0.75（不是傳統閾值<0.70）應被視為支持哮喘診斷，並應進一步測試。但正常的肺活量測定結果並不排除哮喘。工作組不建議將呼氣峰流量(PEF)變異性作為診斷哮喘的主要測試。只有當沒有肺功能測試可用（例如在COVID-19大流行期間），則可以考慮用PEF評估。在2週內監測PEF的晝夜變化， >20% 的變化被認為支持哮喘診斷。但PEF變異性 <20%並不能排除哮喘。 如果初始肺活量測定結合支氣管擴張劑可逆性測試仍然無法確定診斷，工作組建議測量呼出的一氧化氮分數(FeNO)作為診斷成人哮喘的檢查。不過，低的 FeNO 值不能排除哮喘；高的 FeNO水平本身也不能定義為哮喘。FeNO值會因吸煙、吸入皮質類固醇激素/Inhaled Corticosteroid Steroid治療而顯著降低。測量血液嗜酸性粒細胞計數/blood eosinophil count或總血清IgE並不能診斷哮喘。當上述全部測試仍無法確定診斷時，應進行支氣管激發試驗以確認成人哮喘。不幸的是，香港很少進行支氣管激發試驗[尤其是在私營醫療機構]。 顯然，上述測試的陽性和陰性預測值(predictive value)不是很高，既不能診斷也不能排除哮喘。正因為沒有診斷性測試(diagnostic test)，診斷哮喘仍然是一門科學和臨床判斷的藝術。 參考: 1. British guideline on the management of asthma 2019. www.brit-thoracic.org.uk 2. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults Eur Respir J 2022; 60: 2101585 [DOI: 10.1183/13993003.01585-2021]. 香港中文大學醫院呼吸系統科專科醫生鄺國柱醫生

呼吸系統健康阻塞性睡眠窒息

睡眠窒息與認知障礙

阿茲海默症(Alzheimer Disease, AD)是老年人中最常見的認知障礙症，是一種與年齡相關的慢性疾病，其特徵是記憶力、認知功能和身體狀況逐漸下降。阿茲海默症患者最終可能會失去自我管理能力，隨著疾病的進展需要長期護理。全球 60 歲以上人群的認知障礙症患病率為 5% 至 7%。該病的流行率存在地區差異，估計西歐為6.9%，北美為6.5%，在包括香港在內的中國人口中估計為4.6%。認知障礙症的患病率隨著年齡的增長呈指數增長。現在大都認為遺傳和環境因素的組合影響著AD的發展。當你的至愛不幸患上認知障礙，甚至忘記了你是誰，那真的令人心酸啊! 原來阻塞性睡眠窒息症(OSA)跟阿茲海默症(AD)也有微妙的關係。一項2018年發表的薈萃分析 [基線時約有246,000名受訪者，在平均9.5年隨訪後共有25,800 名認知障礙病例] 發現OSA患者患上認知障礙的風險更高、這包括AD和血管性認知障礙。亞洲方面如何呢?其實早在2013年，台灣已發表了一項基於 5年隨訪的研究，這項研究包括 1400 名 OSA 患者和 7000 名匹配的對照受試者，它也提出了相同的結果。另一項2019年發表的亞洲研究， 發現患有OSA的患者 [727 名受試者]患上AD的可能性幾乎是沒有OSA患者 [3635名受試者]的1.58 倍。到了2020年，一項大型回顧性研究[包括約4000名 OSA 患者和16000名非 OSA患者]，報告指出OSA與較高的AD發病率顯著相關，由最初診斷到OSA至後來檢測出AD的平均時間約為 5.44年。然而，亦有一些研究沒有顯示出 OSA 與認知障礙/AD之間存在明確和顯著的發展關聯。 究竟睡眠窒息症如何增加患上阿茲海默症的風險呢?有以下幾個可能性:睡眠窒息令患者長期間歇性缺氧，那就可能導致更多炎症和氧化應激(oxidative stress)、糖尿病、高血壓和心血管疾病，所有這些後果都可能導致阿茲海默症的病變發展。睡眠窒息亦令患者長期睡眠碎片化(Sleep fragmentation)，而睡眠碎片化本身以及由它導致減少了的快速眼動(REM Sleep)和慢波睡眠(slow wave sleep)階段，同樣可以催化阿茲海默症發病。最後，睡眠窒息相關的胸內壓波動(intrathoracic pressure swings)可能會破壞腦脊髓流體-間質液(Cerebrospinal Fluid-Interstitial Fluid)的完整交換，這也可能導致積累AD的神經病變。 有幾項研究報告，顯示持續氣道正壓通氣治療(CPAP)可以改善成年OSA患者的各種認知缺陷，即執行功能、記憶力、注意力和反應時間。不同的研究更探討了CPAP對AD患者認知功能的影響，CPAP似乎能延緩從輕度認知障礙[MCI]發展到阿茲海默症(AD)，以及延緩AD病人的認知衰退。儘管在統計學上存有一些不完備，但仍有足夠的證據表明CPAP治療可以有效改善患有MCI/AD 的OSA患者其認知能力。CPAP治療對AD病人的睡眠結構和關鍵的睡眠參數有顯著的積極影響，進而可能降低他們的代謝功能障礙、心血管發病率和死亡率。 雖然認知障礙症的確可怕，但我們可以時常保持警覺並盡早找出其患病高危因素(如OSA…)。無論結果如何，認知障礙也阻不了我們對至愛的關懷! 香港中文大學醫院呼吸系統科專科醫生鄺國柱醫生

呼吸系統健康阻塞性睡眠窒息

睡眠窒息與夜尿

夜尿症(nocturia)是指病人在夜間需排尿兩次或以上，因為在睡眠期間排尿兩次或多次會影響睡眠質素及健康。 無論男女，夜尿症都會隨著年齡的增長而增加。 總體而言，70歲以上的人中有60%出現夜尿症。在50歲以下的人士，夜尿症在女性中比男性更常見，但在50歲以上的人士，男性出現夜尿症的頻率卻急劇增加。出現夜尿的原因和病理有很多，例如日間已多尿、膀胱容量降低、原發性睡眠障礙或精神障礙。不少因夜尿引起的「睡眠維持障礙」患者同時患有阻塞性睡眠窒息(OSA)，大約一半的OSA患者是有夜尿多的問題。 在2020年，有一項薈萃分析特別檢視OSA與夜尿症之間關係，它包括406名患者和9518名對照組。研究發現OSA與夜尿症存在顯著的相關性（風險比/Risk Ratio = 1.41），而嚴重的OSA患者會出現夜尿症的風險很高。 在統計學上，男性的OSA病人與夜尿症之間存在非常顯著的關聯，但在女性OSA病人中卻沒有這種關聯。為何OSA病人會出現夜尿症? 第一個可能性: 因病人睡眠時出現呼吸障礙，所以令其胸腔持續保持負壓，導致流向心臟的靜脈血量有所增加，血液和尿液中的心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide)分泌也會增加，卻抑制抗利尿激素(anti-diuretic hormone)的分泌及尿液濃度，最終引起病人夜間多尿。此外，亦有理論認為OSA的周期性缺氧會導致膀胱不穩定因而導致夜尿症。 剛在今年4月，韓國的學者發表了一項回顧性研究，該研究招募了1264名未經治療的 OSA患者，35.2%的男性參與者和59.8%的女性參與者有夜尿症問題。在男性參與者中，有夜尿症的和沒有夜尿症的群組有著顯著不同的並存疾病發病率。該研究發現，與缺氧相關的睡眠參數(90% ODI)是男性參與者會否出現夜尿症的獨立危險因素。然而，出現夜尿的風險卻與呼吸暫停-低通氣指數/AHI[一個反映OSA嚴重程度的指標]沒有顯著關聯。由此看來，OSA患者出現夜尿應與病人睡眠中出現的間歇性缺氧(達中度)有關。在這研究中，女性參與者的夜尿頻率較男性高。雖然她們的OSA病情比男性參與者為輕，但年齡卻比男性參與者為大(9年有多)。因此韓國學者認為純粹是老齡相關的排尿功能障礙和泌尿系統疾病令更多女性參與者有夜尿症。 那麼在治療睡眠窒息後又能否改善夜尿情況呢？一項薈萃分析(共307名患者)比較了病人使用持續氣道正壓通氣治療(CPAP)前後的夜尿症次數，它發現OSA患者接受CPAP治療後，他們的夜尿頻率顯著減少。另一項更大型[共830名患者]的系統評價和薈萃分析也得出類似的結論，而CPAP能減少夜尿的效果在較年輕的、過重的和病情較輕的OSA病人最為明顯。今年醫學界還發現針對OSA的上氣道手術(transoral robotic)可以改善男性OSA患者的下尿路症狀(LUTS)和膀胱過度活動症 (OAB) 症狀。總括來說，能改善病人睡眠窒息的治療方法就能減少病人的夜尿情況。 香港中文大學醫院呼吸系統科專科醫生鄺國柱醫生