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請回答以下問卷
在過去六個月內,你有否出現以下情況︰
腹痛
平均每星期出現一次或以上腹痛
我感到大便後肚痛會消除或減輕
我感到肚痛時,大便次數會改變(增加或減少)
我感到肚痛時,大便形狀會改變
腹瀉(1/4 以上時間大便呈稀爛或水狀)
腹部不適
腹脹
排便不清
急於排便
排便時要用力 "谷"
以上皆無
你是否有任何其他腸胃疾病/症狀?
*
有
沒有
如你於上述問題答「是」,請填寫你的其他腸胃疾病/症狀
你是否於五年內曾接受過大腸鏡檢查?
是
不是
我同意收到由中大醫院寄出的腸胃病相關資訊
我有興趣參與將來由中大醫院舉辦的健康檢查或研究項目
我同意把以上資料給予中大醫院作研究之用
我同意由中心職員聯絡我作簡單資詢
遞交