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在過去六個月內，你有否每月兩次或以上感到下列其中一種情況︰
胸口痛/不適
胸口灼熱
胃部的食物或液體湧上喉嚨/口中（倒流）
以上皆無
我同意收到由中大醫院寄出的腸胃病相關資訊
我有興趣參與將來由中大醫院舉辦的健康檢查或研究項目
我同意把以上資料給予中大醫院作研究之用
我同意由中心職員聯絡我作簡單資詢
遞交
