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大肠癌风险评估
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大肠癌风险评估
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体重(公斤)
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Input Form
性别
男
女
你有否下列任何大肠癌病徵吗？
大便带血
深黑色大便
大便带有黏液
大便持续变幼
原因不明的肚泻或便秘
里急外重（大便后还有便意）
原因不明的食欲不振
原因不明的贫血
原因不明的体重下降（於六个月内体重轻多於十磅或以上）
以上皆无
你有否直系亲属（父母、兄弟姊妹、子女) 患有大肠瘜肉、大肠癌前腺瘤或大肠癌？
*
有
没有
如有，请说明那个直系亲属（父母、兄弟姊妹、子女)、他们患有那种病症（大肠瘜肉、大肠癌前腺瘤或大肠癌）及其发现年龄：
Checkbox Question
大肠镜检查
大肠胶囊内视镜检查
大便隐血测试
钡剂灌肠X光造影术
乙状结肠镜检查
否，没有进行过上列检查
你有否被诊断出以下肠病吗？
大肠瘜肉
腺瘤
大肠癌
否
你有否出现以下疾病或情况吗？
糖尿病
脂肪肝
直系亲属被诊断患有大肠癌
以上皆无
你有否患有以下疾病？
血压高
心肌梗塞/心脏病
慢性阻塞性气管疾病
中风
胃酸倒流
过重
以上皆无
其他, 请於下题说明
如你选择了其他，请填写所患疾病
你曾否进行腹部手术？
否
有，请说明之
手术名称
你有否长期服用薄血丸或抗血小板药?
薄血丸
柏域斯
阿士匹灵，用量（粒）
否
你有吸烟的习惯吗？
现在有/曾经有
没有
我同意收到由中大医院寄出的肠胃病相关资讯
我有兴趣参与将来由中大医院举办的健康检查或研究项目
我同意把以上资料给予中大医院作研究之用
我同意由中心职员联络我作简单资询
递交
