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在过去六个月内，你有否每月两次或以上感到下列其中一种情况∶
胸口痛/不适
胸口灼热
胃部的食物或液体涌上喉咙/口中（倒流）
以上皆无
我同意收到由中大医院寄出的肠胃病相关资讯
我有兴趣参与将来由中大医院举办的健康检查或研究项目
我同意把以上资料给予中大医院作研究之用
我同意由中心职员联络我作简单资询
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