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性別
男
女
你有否下列任何大腸癌病徵嗎？
大便帶血
深黑色大便
大便帶有黏液
大便持續變幼
原因不明的肚瀉或便秘
裡急外重（大便後還有便意）
原因不明的食慾不振
原因不明的貧血
原因不明的體重下降（於六個月內體重輕多於十磅或以上）
以上皆無
你有否直系親屬（父母、兄弟姊妹、子女) 患有大腸瘜肉、大腸癌前腺瘤或大腸癌？
*
有
沒有
如有，請說明那個直系親屬（父母、兄弟姊妹、子女)、他們患有那種病症（大腸瘜肉、大腸癌前腺瘤或大腸癌）及其發現年齡：
你曾否進行過以下大腸癌檢查？
大腸鏡檢查
大腸膠囊內視鏡檢查
大便隱血測試
鋇劑灌腸X光造影術
乙狀結腸鏡檢查
否，沒有進行過上列檢查
你有否被診斷出以下腸病嗎？
大腸瘜肉
腺瘤
大腸癌
否
你有否出現以下疾病或情況嗎？
糖尿病
脂肪肝
直系親屬被診斷患有大腸癌
以上皆無
你有否患有以下疾病？
血壓高
心肌梗塞/心臟病
慢性阻塞性氣管疾病
中風
胃酸倒流
過重
以上皆無
其他, 請於下題說明
如你選擇了其他，請填寫所患疾病
你曾否進行腹部手術？
否
有，請說明之
手術名稱
你有否長期服用薄血丸或抗血小板藥?
薄血丸
柏域斯
阿士匹靈，用量（粒）
否
你有吸煙的習慣嗎？
現在有/曾經有
沒有
我同意收到由中大醫院寄出的腸胃病相關資訊
我有興趣參與將來由中大醫院舉辦的健康檢查或研究項目
我同意把以上資料給予中大醫院作研究之用
我同意由中心職員聯絡我作簡單資詢
遞交
