呼吸系统科

呼吸系统健康哮喘

诊断哮喘新知 2023

哮喘是全球最常见的慢性气道炎症疾病，患病率达到 5-10%。哮喘的主要症状是呼吸困难、喘息 (呼吸时发出牵牵声)和咳嗽，以及呼气气流随时间的夸大波动。然而，数据一致表明哮喘病诊断不足和过度诊断的现象并不稀见；假阳性诊断可能接近30%。如今没有针对哮喘的单一诊断测试(diagnostic test)。诊断哮喘是基于临床评估，并采用客观测试证明气流阻塞是可变或气道炎症的存在。但无论是临床症状和体征评估还是客观测试，都存在显著的假阳性和假阴性。客观测试会影响哮喘诊断的概率(probability)，但影响的大小取决于测试前的概率(pre-test probability)以及测试的预测值(predictive value)。因此，对于测试前有非常高哮喘可能性(例如，有强烈的哮喘家族史和典型的哮喘症状)的患者，客观测试(具有大量假阴性率的)结果将会影响很小 (a negative test will not rule out the diagnosis in a patient with high pre-test probability of asthma)。 相反，对于中度或低度哮喘概率的患者，阳性诊断测试将会显著改变诊断哮喘的概率( a positive test will markedly raise the probability of asthma in a patient with low-moderate pre-test probability)。诊断测试通常只在单一时间点(single point of time)进行，然而哮喘状态会随时间变化。在患者无症状或“不活跃”期间进行的测试可能会导致假阴性。如果将患者《有症状时》的客观体征和测试与《无症状时》的测量值进行比较，那可能会更有优势。在诊断不确定的情况下，重复调查可能会有所帮助。 英国胸肺科学会(British thoracic society)提出了以下几个诊断哮喘准则：表现出典型的呼吸道症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷）；症状反复发作；症状有变异性； 由医护人员客观记录喘息(wheezing)；个人特应性(atopy)病史； 可变气流的记录（如峰值流速/PEF或第一秒用力呼气流量/FEV1）。患者展示的哮喘特征越多，该患者患哮喘的可能性就越大。但最重要的准则是没有其他疾病比哮喘更好解释这些症状。 2022年底，欧洲呼吸学会(European Respiratory Society, ERS)发布了一份指南，重点介绍了使用不同客观测试进行哮喘诊断的顺序。工作组建议首先使用肺活量测定法(spirometry，最常见的肺功能测试类型)。如果气道阻塞存在，跟随进行支气管扩张剂可逆性测试/bronchodilator reversibility testing。如果初始肺活量测定未能显示阻塞，则应按以下顺序进行进一步测试：呼出一氧化氮分数(exhaled nitric oxide fraction)、呼气峰流量(PEF)变异性测量，或进行支气管激发试验(bronchial challenge test)。 关于采用肺活量测定(spirometry)以检测气道阻塞:第一秒用力呼气量 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) 比率低于正常下限 (Lower Limit Normal) 或 <0.75（不是传统阈值<0.70）应被视为支持哮喘诊断，并应进一步测试。但正常的肺活量测定结果并不排除哮喘。工作组不建议将呼气峰流量(PEF)变异性作为诊断哮喘的主要测试。只有当没有肺功能测试可用（例如在COVID-19大流行期间），则可以考虑用PEF评估。在2周内监测PEF的昼夜变化， >20% 的变化被认为支持哮喘诊断。但PEF变异性 <20%并不能排除哮喘。 如果初始肺活量测定结合支气管扩张剂可逆性测试仍然无法确定诊断，工作组建议测量呼出的一氧化氮分数(FeNO)作为诊断成人哮喘的检查。不过，低的 FeNO 值不能排除哮喘；高的 FeNO水平本身也不能定义为哮喘。FeNO值会因吸烟、吸入皮质类固醇激素/Inhaled Corticosteroid Steroid治疗而显著降低。测量血液嗜酸性粒细胞计数/blood eosinophil count或总血清IgE并不能诊断哮喘。当上述全部测试仍无法确定诊断时，应进行支气管激发试验以确认成人哮喘。不幸的是，香港很少进行支气管激发试验[尤其是在私营医疗机构]。 显然，上述测试的阳性和阴性预测值(predictive value)不是很高，既不能诊断也不能排除哮喘。正因为没有诊断性测试(diagnostic test)，诊断哮喘仍然是一门科学和临床判断的艺术。 参考: 1. British guideline on the management of asthma 2019. www.brit-thoracic.org.uk 2. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults Eur Respir J 2022; 60: 2101585 [DOI: 10.1183/13993003.01585-2021]. 香港中文大学医院呼吸系统科专科医生邝国柱医生

呼吸系统健康阻塞性睡眠窒息

睡眠窒息与认知障碍

阿兹海默症(Alzheimer Disease, AD)是老年人中最常见的认知障碍症，是一种与年龄相关的慢性疾病，其特征是记忆力、认知功能和身体状况逐渐下降。阿兹海默症患者最终可能会失去自我管理能力，随着疾病的进展需要长期护理。全球 60 岁以上人群的认知障碍症患病率为 5% 至 7%。该病的流行率存在地区差异，估计西欧为6.9%，北美为6.5%，在包括香港在内的中国人口中估计为4.6%。认知障碍症的患病率随着年龄的增长呈指数增长。现在大都认为遗传和环境因素的组合影响着AD的发展。当你的至爱不幸患上认知障碍，甚至忘记了你是谁，那真的令人心酸啊! 原来阻塞性睡眠窒息症(OSA)跟阿兹海默症(AD)也有微妙的关系。一项2018年发表的荟萃分析 [基线时约有246,000名受访者，在平均9.5年随访后共有25,800 名认知障碍病例] 发现OSA患者患上认知障碍的风险更高、这包括AD和血管性认知障碍。亚洲方面如何呢?其实早在2013年，台湾已发表了一项基于 5年随访的研究，这项研究包括 1400 名 OSA 患者和 7000 名匹配的对照受试者，它也提出了相同的结果。另一项2019年发表的亚洲研究， 发现患有OSA的患者 [727 名受试者]患上AD的可能性几乎是没有OSA患者 [3635名受试者]的1.58 倍。到了2020年，一项大型回顾性研究[包括约4000名 OSA 患者和16000名非 OSA患者]，报告指出OSA与较高的AD发病率显著相关，由最初诊断到OSA至后来检测出AD的平均时间约为 5.44年。然而，亦有一些研究没有显示出 OSA 与认知障碍/AD之间存在明确和显著的发展关联。 究竟睡眠窒息症如何增加患上阿兹海默症的风险呢?有以下几个可能性:睡眠窒息令患者长期间歇性缺氧，那就可能导致更多炎症和氧化应激(oxidative stress)、糖尿病、高血压和心血管疾病，所有这些后果都可能导致阿兹海默症的病变发展。睡眠窒息亦令患者长期睡眠碎片化(Sleep fragmentation)，而睡眠碎片化本身以及由它导致减少了的快速眼动(REM Sleep)和慢波睡眠(slow wave sleep)阶段，同样可以催化阿兹海默症发病。最后，睡眠窒息相关的胸内压波动(intrathoracic pressure swings)可能会破坏脑脊髓流体-间质液(Cerebrospinal Fluid-Interstitial Fluid)的完整交换，这也可能导致积累AD的神经病变。 有几项研究报告，显示持续气道正压通气治疗(CPAP)可以改善成年OSA患者的各种认知缺陷，即执行功能、记忆力、注意力和反应时间。不同的研究更探讨了CPAP对AD患者认知功能的影响，CPAP似乎能延缓从轻度认知障碍[MCI]发展到阿兹海默症(AD)，以及延缓AD病人的认知衰退。尽管在统计学上存有一些不完备，但仍有足够的证据表明CPAP治疗可以有效改善患有MCI/AD 的OSA患者其认知能力。CPAP治疗对AD病人的睡眠结构和关键的睡眠参数有显著的积极影响，进而可能降低他们的代谢功能障碍、心血管发病率和死亡率。 虽然认知障碍症的确可怕，但我们可以时常保持警觉并尽早找出其患病高危因素(如OSA…)。无论结果如何，认知障碍也阻不了我们对至爱的关怀! 香港中文大学医院呼吸系统科专科医生邝国柱医生

呼吸系统健康阻塞性睡眠窒息

睡眠窒息与夜尿

夜尿症(nocturia)是指病人在夜间需排尿两次或以上，因为在睡眠期间排尿两次或多次会影响睡眠质素及健康。 无论男女，夜尿症都会随着年龄的增长而增加。 总体而言，70岁以上的人中有60%出现夜尿症。在50岁以下的人士，夜尿症在女性中比男性更常见，但在50岁以上的人士，男性出现夜尿症的频率却急剧增加。出现夜尿的原因和病理有很多，例如日间已多尿、膀胱容量降低、原发性睡眠障碍或精神障碍。不少因夜尿引起的「睡眠维持障碍」患者同时患有阻塞性睡眠窒息(OSA)，大约一半的OSA患者是有夜尿多的问题。 在2020年，有一项荟萃分析特别检视OSA与夜尿症之间关系，它包括406名患者和9518名对照组。研究发现OSA与夜尿症存在显著的相关性（风险比/Risk Ratio = 1.41），而严重的OSA患者会出现夜尿症的风险很高。 在统计学上，男性的OSA病人与夜尿症之间存在非常显著的关联，但在女性OSA病人中却没有这种关联。为何OSA病人会出现夜尿症? 第一个可能性: 因病人睡眠时出现呼吸障碍，所以令其胸腔持续保持负压，导致流向心脏的静脉血量有所增加，血液和尿液中的心房利钠肽(atrial natriuretic peptide)分泌也会增加，却抑制抗利尿激素(anti-diuretic hormone)的分泌及尿液浓度，最终引起病人夜间多尿。此外，亦有理论认为OSA的周期性缺氧会导致膀胱不稳定因而导致夜尿症。 刚在今年4月，韩国的学者发表了一项回顾性研究，该研究招募了1264名未经治疗的 OSA患者，35.2%的男性参与者和59.8%的女性参与者有夜尿症问题。在男性参与者中，有夜尿症的和没有夜尿症的群组有着显著不同的并存疾病发病率。该研究发现，与缺氧相关的睡眠参数(90% ODI)是男性参与者会否出现夜尿症的独立危险因素。然而，出现夜尿的风险却与呼吸暂停-低通气指数/AHI[一个反映OSA严重程度的指标]没有显著关联。由此看来，OSA患者出现夜尿应与病人睡眠中出现的间歇性缺氧(达中度)有关。在这研究中，女性参与者的夜尿频率较男性高。虽然她们的OSA病情比男性参与者为轻，但年龄却比男性参与者为大(9年有多)。因此韩国学者认为纯粹是老龄相关的排尿功能障碍和泌尿系统疾病令更多女性参与者有夜尿症。 那么在治疗睡眠窒息后又能否改善夜尿情况呢？一项荟萃分析(共307名患者)比较了病人使用持续气道正压通气治疗(CPAP)前后的夜尿症次数，它发现OSA患者接受CPAP治疗后，他们的夜尿频率显著减少。另一项更大型[共830名患者]的系统评价和荟萃分析也得出类似的结论，而CPAP能减少夜尿的效果在较年轻的、过重的和病情较轻的OSA病人最为明显。今年医学界还发现针对OSA的上气道手术(transoral robotic)可以改善男性OSA患者的下尿路症状(LUTS)和膀胱过度活动症 (OAB) 症状。总括来说，能改善病人睡眠窒息的治疗方法就能减少病人的夜尿情况。 香港中文大学医院呼吸系统科专科医生邝国柱医生