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外科結直腸癌

結直腸病變簡介

結直腸癌是本港常見癌症第二位，每年皆有超過5,000宗結直腸癌新確診個案，同時亦是本港癌症殺手第二位，2019年因大腸癌死亡的人數超過2,000人。由於近年大眾關注大腸健康的意識提高，以及有更多市民願意接受大腸癌篩查，過去五年間，早期結直腸病變個案數字每年遞增。 雖然大部分良性息肉可以在大腸鏡檢查中即時切除，但亦有些息肉病變需利用更先進的技術處理，例如內視鏡黏膜下剝離術或經肛內視鏡微型手術。一般情況下，良性腫瘤並不需經由手術切除。 醫生在為結直腸癌病人制定合適的治療方案前，適時的影像掃瞄對釐定癌症分期非常重要。為評估腫瘤的位置和擴散情況，外科醫生一般會為病人安排接受電腦斷層掃描或正電子電腦掃描，透過影像，幫助醫生了解原發腫瘤與鄰近組織的關係，以及檢視腫瘤有沒有轉移至身體遠端部位。對直腸癌病人而言，盆腔磁力共振影像掃描是檢驗的標準方法，有助醫生篩選哪些腫瘤不適合直接安排手術切除。若不適合直接切除，可考慮進行術前新輔助治療 – 合併化療與放射治療或放射治療，將腫瘤縮小、降低分期後再安排手術切除，以確保能取得更佳的組識邊緣，減低日後復發風險。 在香港中文大學醫院，我們的跨專業團隊，包括結直腸外科醫生、肝臟外科醫生、腫瘤科醫生、放射科醫生、病理科醫生和傷口及造口專科護士，為患有結直腸癌的人士緊密合作，以確保能照顧到病人於治療期間的各種需要。 現今治療結直腸癌主要是利用微創手術形式切除腫瘤。除非病人本身或腫瘤的狀況不適合進行腹腔鏡手術，否則利用微創手術治療結直腸癌術的病人康復速度會明顯較傳統剖腹快。因應個別病人的情況，外科醫生有時仍需為個別病人進行傳統開放式手術。現時，大部分直腸癌病人術後都能保留肛門。事實上，在過去二十年間，術後要永久使用人工造口的病人數目已大幅減少。手術後，所有切除的標本都會被送到化驗室作組織學評估。如病理科醫生發現病人出現淋巴轉移或不良的病理化驗結果，如癌細胞入侵淋巴管或血管，腫瘤科專科醫生將會為病人制定術後的輔助治療。 輔助治療是一種抗癌方案，於病人術後才開始進行，目的為降低日後的復發機會。對具有高復發機率的結直腸癌病人而言，輔助化學治療是需要的(合併化學與放射治療是應用於直腸癌病人身上)。現時，輔助治療一般都可於日間護理設施進行，無需住院。透過制定個人化治療方案及結合先進的放射治療技術，可大大降低輔助治療的副作用。 有些結直腸癌患者在確診時，腫瘤已經出現遠處轉移。這些第四期病人的治療方案需要個人化及考慮多個因素，包括病人的整體身體狀況、原發腫瘤引致的病徵或併發症、癌細胞的生長特性及基因變異、以及腫瘤轉移的幅度。跨專科團隊的緊密協作除了有助為第四期病人及時制定最合適的治療方案外，更可以因應病人的身體狀況出現轉變時，有效率地修改治療計劃。  

外科直腸癌

直腸癌治療簡介

直腸癌的治療主要以手術切除為主。由於直腸位於盆腔內，被骨骼包圍，所以直腸癌腫瘤切除手術比大腸癌腫瘤切除手術難度為高。其中因男女盆腔的生理結構有異，男性患者的手術又往往比女性患者的難度為高。 針對中及低位的直腸癌（臨床定義為病變位置距離肛緣10厘米以內），標準的手術治療方法是進行全直腸系膜切除術。直腸周遭的血管、淋巴管和淋巴結都被直腸系膜筋膜包裹著。為保持全直腸系膜標本的完整性及保留盆腔內的神經線，醫生需沿著骶骨前及全直腸系膜筋膜之間、一個沒有血管的組織面進行切除。 全直腸系膜切除術的標本樣貌   為減低局部復發的風險，腫瘤切除必須包涵足夠的組織邊緣。高於病灶的組織邊緣相對容易處理，但遠端(即近肛門位置)及環周的組織邊緣，必需要在術前經臨床、內視鏡及放射影像謹慎評估。於上述三個範疇中，盆腔磁力共振影像掃描為最重要的一項，因它能客觀地推算全直腸系膜切除術可切除的遠端及環周的組織邊緣範圍，亦能顯示直腸腫瘤與鄰近器官之間的關係、有否出現可疑淋巴結（有機會藏有惡性細胞）、以及有否出現壁外靜脈入侵。   直腸腫瘤入侵鄰近的子宮 直腸系膜內的淋巴結直迫系膜筋膜 – 需考慮術前新輔助治療 對低位直腸癌（病變位置距離肛緣少於5厘米）的病人來說，能否保留肛門一定是至為關鍵。到底遠端組織邊緣應該多少才說得上安全？一般來說，對低位直腸癌而言，2厘米的遠端組織邊緣一般已足夠。有些時候，如果沒有其他高危的組織病理特徵， 1厘米亦可接受。 此外，環周組織邊緣亦不可被忽略，即使取得良好的全直腸系膜標本，環周組織邊緣亦會影響將來局部復發的機會。環周組織邊緣是指直腸腫瘤（包括非相連的腫瘤，例如隱藏腫瘤的淋巴核）與全直腸系膜筋膜之間最短的距離。究竟要多少環周組織邊緣才算安全呢？理論上當然是越多越好，不過通常逾2毫米亦已足夠。 如果在術前盆腔磁力共振掃瞄中發現腫瘤原發灶太接近全直腸系膜筋膜的邊緣或其他不理想情況，外科醫生一般不會建議直接進行切除手術。為達到長遠治療效果，可考慮使用術前新輔助治療（例如合併化療與放射治療），令腫瘤體積縮小。當完成術前新輔助治療後，除臨床及內視鏡評估外，亦會進行影像掃描以評估治療成效。如果一切理想，當病人完成最後一次放射治療療程後的8至12星期，就可以進行根治性手術切除腫瘤。 現時大多傾向採用微創手術治療直腸癌，腹腔鏡直腸癌切除術已被國際公認為標準的治療方法。   腹腔鏡下進行切口吻合 雖然科技在過去十年間日新月異，例如影像系統及縫合工具都改良了不少，但腹腔鏡全直腸系膜切除術對某些病人仍具有相當大的挑戰，如前列腺肥大的男性或長有子宮肌瘤的女士。高BMI亦是增加腹腔鏡全直腸系膜切除術的難度的一個重要因素。因為切除手術需要在接近骨盆底進行，而上述情況都會令盆腔越接近底部就越加狹窄，所以會令全直腸系膜切除術越加困難。 男性患者的盆腔一般都較女性患者狹窄 長有大子宮肌瘤的女性患者 高BMI的患者 在過去十年間，經肛門全直腸系膜切除術是全球在治療直腸癌方面的其中一個重要發展。與傳統方法相比，這是一個由下而上的方法。過程中，外科醫生會將一個特製的儀器插入肛門，模擬單一切口腹腔鏡手術，並在腫瘤底部進行荷包口縫術，封閉直腸，再經肛門注入二氧化碳，再加上在三維腹腔鏡的輔助，在遠端邊緣將直腸切斷。之後，外科醫生根據病人體內的組織面，由下而上進行全直腸系膜切除。這種方法既能解決盆腔底部空間狹窄的問題，又能更精準地確定遠端邊緣的位置。如果腫瘤體積不是太大，整個切除後的標本更可以經肛門取出，腹部便無需開小切口取標本。這樣可進一步減輕病人術後的不適。 經肛門全直腸系膜切除時放置的平台   接受保留扣約肌並縫合切口的全直腸系膜切除術的病人，術中一般都需要開一個臨時人工造口，以減低當接合口有滲漏情況出現時的風險及併發症。迴腸造口或結腸造口均可用作臨時人工造口。當患者完成所有輔助治療或接合位置完全癒合後，就可以施行人工造口關閉術。 迴腸造口 切除直腸後，約七成病人會經歷不同程度的腸道功能障礙，尤其在術後的幾個月內，病人可能會受腸道快速蠕動、活動不暢順、控便問題、稀糞的問題所困擾。通常經過一段時間適應後，病人在調整飲食和必要時在藥物的輔助下，腸道功能會得到改善。 以上資訊只概括介紹直腸癌的治療流程。病人在決定選擇最合適的治療方案前，須先諮詢結直腸外科醫生或腫瘤科醫生，以對病症有更深入的了解。