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外科结直肠癌

结直肠病变简介

结直肠癌是本港常见癌症第二位，每年皆有超过5,000宗结直肠癌新确诊个案，同时亦是本港癌症杀手第二位，2019年因大肠癌死亡的人数超过2,000人。由于近年大众关注大肠健康的意识提高，以及有更多市民愿意接受大肠癌筛查，过去五年间，早期结直肠病变个案数字每年递增。 虽然大部分良性息肉可以在大肠镜检查中即时切除，但亦有些息肉病变需利用更先进的技术处理，例如内视镜黏膜下剥离术或经肛内视镜微型手术。一般情况下，良性肿瘤并不需经由手术切除。 医生在为结直肠癌病人制定合适的治疗方案前，适时的影像扫瞄对厘定癌症分期非常重要。为评估肿瘤的位置和扩散情况，外科医生一般会为病人安排接受电脑断层扫描或正电子电脑扫描，透过影像，帮助医生了解原发肿瘤与邻近组织的关系，以及检视肿瘤有没有转移至身体远端部位。对直肠癌病人而言，盆腔磁力共振影像扫描是检验的标准方法，有助医生筛选哪些肿瘤不适合直接安排手术切除。若不适合直接切除，可考虑进行术前新辅助治疗 – 合并化疗与放射治疗或放射治疗，将肿瘤缩小、降低分期后再安排手术切除，以确保能取得更佳的组识边缘，减低日后复发风险。 在香港中文大学医院，我们的跨专业团队，包括结直肠外科医生、肝脏外科医生、肿瘤科医生、放射科医生、病理科医生和伤口及造口专科护士，为患有结直肠癌的人士紧密合作，以确保能照顾到病人于治疗期间的各种需要。 现今治疗结直肠癌主要是利用微创手术形式切除肿瘤。除非病人本身或肿瘤的状况不适合进行腹腔镜手术，否则利用微创手术治疗结直肠癌术的病人康复速度会明显较传统剖腹快。因应个别病人的情况，外科医生有时仍需为个别病人进行传统开放式手术。现时，大部分直肠癌病人术后都能保留肛门。事实上，在过去二十年间，术后要永久使用人工造口的病人数目已大幅减少。手术后，所有切除的标本都会被送到化验室作组织学评估。如病理科医生发现病人出现淋巴转移或不良的病理化验结果，如癌细胞入侵淋巴管或血管，肿瘤科专科医生将会为病人制定术后的辅助治疗。 辅助治疗是一种抗癌方案，于病人术后才开始进行，目的为降低日后的复发机会。对具有高复发机率的结直肠癌病人而言，辅助化学治疗是需要的(合并化学与放射治疗是应用于直肠癌病人身上)。现时，辅助治疗一般都可于日间护理设施进行，无需住院。透过制定个人化治疗方案及结合先进的放射治疗技术，可大大降低辅助治疗的副作用。 有些结直肠癌患者在确诊时，肿瘤已经出现远处转移。这些第四期病人的治疗方案需要个人化及考虑多个因素，包括病人的整体身体状况、原发肿瘤引致的病征或并发症、癌细胞的生长特性及基因变异、以及肿瘤转移的幅度。跨专科团队的紧密协作除了有助为第四期病人及时制定最合适的治疗方案外，更可以因应病人的身体状况出现转变时，有效率地修改治疗计划。  

外科直肠癌

直肠癌治疗简介

直肠癌的治疗主要以手术切除为主。由于直肠位于盆腔内，被骨骼包围，所以直肠癌肿瘤切除手术比大肠癌肿瘤切除手术难度为高。其中因男女盆腔的生理结构有异，男性患者的手术又往往比女性患者的难度为高。 针对中及低位的直肠癌（临床定义为病变位置距离肛缘10厘米以内），标准的手术治疗方法是进行全直肠系膜切除术。直肠周遭的血管、淋巴管和淋巴结都被直肠系膜筋膜包裹着。为保持全直肠系膜标本的完整性及保留盆腔内的神经线，医生需沿着骶骨前及全直肠系膜筋膜之间、一个没有血管的组织面进行切除。 全直肠系膜切除术的标本样貌   为减低局部复发的风险，肿瘤切除必须包涵足够的组织边缘。高于病灶的组织边缘相对容易处理，但远端(即近肛门位置)及环周的组织边缘，必需要在术前经临床、内视镜及放射影像谨慎评估。于上述三个范畴中，盆腔磁力共振影像扫描为最重要的一项，因它能客观地推算全直肠系膜切除术可切除的远端及环周的组织边缘范围，亦能显示直肠肿瘤与邻近器官之间的关系、有否出现可疑淋巴结（有机会藏有恶性细胞）、以及有否出现壁外静脉入侵。   直肠肿瘤入侵邻近的子宫 直肠系膜内的淋巴结直迫系膜筋膜 – 需考虑术前新辅助治疗 对低位直肠癌（病变位置距离肛缘少于5厘米）的病人来说，能否保留肛门一定是至为关键。到底远端组织边缘应该多少才说得上安全？一般来说，对低位直肠癌而言，2厘米的远端组织边缘一般已足够。有些时候，如果没有其他高危的组织病理特征， 1厘米亦可接受。 此外，环周组织边缘亦不可被忽略，即使取得良好的全直肠系膜标本，环周组织边缘亦会影响将来局部复发的机会。环周组织边缘是指直肠肿瘤（包括非相连的肿瘤，例如隐藏肿瘤的淋巴核）与全直肠系膜筋膜之间最短的距离。究竟要多少环周组织边缘才算安全呢？理论上当然是越多越好，不过通常逾2毫米亦已足够。 如果在术前盆腔磁力共振扫瞄中发现肿瘤原发灶太接近全直肠系膜筋膜的边缘或其他不理想情况，外科医生一般不会建议直接进行切除手术。为达到长远治疗效果，可考虑使用术前新辅助治疗（例如合并化疗与放射治疗），令肿瘤体积缩小。当完成术前新辅助治疗后，除临床及内视镜评估外，亦会进行影像扫描以评估治疗成效。如果一切理想，当病人完成最后一次放射治疗疗程后的8至12星期，就可以进行根治性手术切除肿瘤。 现时大多倾向采用微创手术治疗直肠癌，腹腔镜直肠癌切除术已被国际公认为标准的治疗方法。   腹腔镜下进行切口吻合 虽然科技在过去十年间日新月异，例如影像系统及缝合工具都改良了不少，但腹腔镜全直肠系膜切除术对某些病人仍具有相当大的挑战，如前列腺肥大的男性或长有子宫肌瘤的女士。高BMI亦是增加腹腔镜全直肠系膜切除术的难度的一个重要因素。因为切除手术需要在接近骨盆底进行，而上述情况都会令盆腔越接近底部就越加狭窄，所以会令全直肠系膜切除术越加困难。 男性患者的盆腔一般都较女性患者狭窄 长有大子宫肌瘤的女性患者 高BMI的患者 在过去十年间，经肛门全直肠系膜切除术是全球在治疗直肠癌方面的其中一个重要发展。与传统方法相比，这是一个由下而上的方法。过程中，外科医生会将一个特制的仪器插入肛门，模拟单一切口腹腔镜手术，并在肿瘤底部进行荷包口缝术，封闭直肠，再经肛门注入二氧化碳，再加上在三维腹腔镜的辅助，在远端边缘将直肠切断。之后，外科医生根据病人体内的组织面，由下而上进行全直肠系膜切除。这种方法既能解决盆腔底部空间狭窄的问题，又能更精准地确定远端边缘的位置。如果肿瘤体积不是太大，整个切除后的标本更可以经肛门取出，腹部便无需开小切口取标本。这样可进一步减轻病人术后的不适。 经肛门全直肠系膜切除时放置的平台   接受保留扣约肌并缝合切口的全直肠系膜切除术的病人，术中一般都需要开一个临时人工造口，以减低当接合口有渗漏情况出现时的风险及并发症。回肠造口或结肠造口均可用作临时人工造口。当患者完成所有辅助治疗或接合位置完全愈合后，就可以施行人工造口关闭术。 回肠造口 切除直肠后，约七成病人会经历不同程度的肠道功能障碍，尤其在术后的几个月内，病人可能会受肠道快速蠕动、活动不畅顺、控便问题、稀粪的问题所困扰。通常经过一段时间适应后，病人在调整饮食和必要时在药物的辅助下，肠道功能会得到改善。 以上资讯只概括介绍直肠癌的治疗流程。病人在决定选择最合适的治疗方案前，须先谘询结直肠外科医生或肿瘤科医生，以对病症有更深入的了解。